FICHA DE INSCRIÇÃO PLENÁRIA REGIONAL
SUL – RIO GRANDE
28 a 30 junho de 2012.
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Nome:
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Instituição que representa:
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Profissão:
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Instrução: ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Superior Inc. ( ) Superior Comp. ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Pós-doutorado.
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Segmento:
( ) Secretaria Estadual de Educação ( ) Secretaria Municipal de Educação
( ) Secretaria de Justiça ou/e
Direitos Humanos ( ) Ministério
Público Estadual ( ) Universidade
Pública ( ) Universidade Privada
( ) Escola Pública Estadual ( ) Escola Pública Municipal ( ) Escola Privada ( ) Sindicato de Professores de Escolas
Públicas ( ) Sindicato de
Professores de Escolas Municipais (
) Sindicato de Professores de Escolas Privadas ( ) Sindicato de Proprietarios de Escolas
Privadas ( ) Coordenaçao de Igualdade Racial ( ) CEFET ( ) Movimento Negro Organizado ( ) Associações ( ) Conselhos de Educação ( ) Comunidade Quilombola ( ) Indigena ( ) Especialização em Religião de Matriz
Africana ( ) Entidades Culturais
( ) Outras.
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Endereço:
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Cidade:
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Bairro:
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CEP: UF:
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e-mail:
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Telefone fixo:
( )_________________________ Fax:
( )___________________________
Telefone celular: ( )________________________
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Data: Local:
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Assinatura:
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